mercoledì 3 giugno 2009

PATOLOGIE DEL GINOCCHIO


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Le principali patologie del ginocchio e il trattamento.

Le lesioni Meniscali
Per l'anatomia dei menischi rimandiamo all'approfondimento nella sezione “Anatomia”.
L'incidenza e la frequenza delle Lesione del menisco sono molto in crescita, possono colpire chiunque, ma gli sportivi hanno più probabilità, in particolare i calciatori.
Quali sono i modi in cui si fissura o frattura un menisco?
- Per elevata pressione o schiacciamento, avvvengono nella ricaduta dopo un salto, in particolare se si atterra con le gambe distese.
Se il menisco viene compresso intensamente, nello sport o durante attività pesanti, corre il rischio di rompersi.
- Dopo aver mantenuto per parecchio tempo una posizione accovacciata, nel momento in cui ci si rialza è possibile avvertire il dolore per la lesione.
- Con una violenta rotazione del ginocchio nella deambulazione o mentre si corre, per esempio un cambio di direzione.
- Una brusca iperestensione del ginocchio, per esempio un calcio a vuoto nel football, in cui è possibile lesionare il menisco interno oltre ai muscoli ischio-crurali.
Ginocchio vista frontale
© Sebastian Kaulitzki - Fotolia.com
In particolare se un calciatore imprime la massima forza contro il pallone, ma lo manca, questo movimento eseguito in catena cinetica aperta non è per niente fisiologico e comporta uno squilibrio tra l’attività di flessori, estensori e rotatori del ginocchio.
-Cause minori sono i microtraumi ripetuti, una contusione o l’attività fisica svolta da soggetti non allenati e preparati a sufficienza.
Il menisco più frequentemente soggetto a lesione è quello mediale perchè ha scarsa mobilità, quindi affronta con difficoltà le forze improvvise.
La prevenzione di lesioni meniscali è molto difficile, il rinforzo dei muscoli del ginocchio è l'unica possibilità per ridurre il rischio.
Cos'è la Meniscosi?
Il menisco si può lesionare anche a causa dell'usura, può andare incontro a degenerazione esattamente come le articolazioni, in tal caso si parlerà di meniscosi.
Questa patologia tipica degli anziani e degli adulti, è caratterizzata da una lenta erosione della fibrocartilagine, anche in mancanza di traumi diretti o indiretti.
I sintomi della degenerazione meniscale sono il dolore negli ultimi gradi della flessione e durante il cammino/corsa.
Qual'è la terapia?
Prima dei risultati della Risonanza o dell'esame clinico bisognerà attenersi al protocollo RICE (riposo, ghiaccio, compressione ed elevazione) per controllare il dolore e la tumefazione.
Il ghiaccio va applicato 3 volte al giorno per 20 minuti, eseguire la crioterapia per alcune ore è controproducente.
Le stampelle sono consigliate per non far gravare il peso sul menisco danneggiato.
In caso di lesione, un adulto che non pratica sport dovrebbe iniziare un ciclo di fisioterapia per attenuare il dolore, il gonfiore e recuperare la funzionalità del ginocchio.
Se la lesione è periferica, è possibile che la terapia fisica e gli esercizi saranno sufficienti per ritornare ad una vita normale, altrimenti, se il trattamento non dà i risultati sperati, sarà necessaria una visita dall'ortopedico che presenterà le soluzioni chirurgiche più adatte al caso.
Un atleta difficilmente può convivere con una lesione del menisco, in questo caso sarà difficile evitare l'intervento.
Come si arriva alla diagnosi di lesione meniscale? Quali esami si eseguono?
Menischi visti dall'alto
La prima cosa da fare è un esame clinico da uno specialista (ortopedico o fisiatra), egli analizzerà l'anamnesi, i segni e i sintomi, poi eseguirà alcuni test che in caso di lesione risulteranno positivi, inoltre valuterà se ci sono anche alcuni legamenti lesi.
Una diagnosi corretta è necessaria per decidere qual'è la terapia più indicata.
Sarà il medico, se lo ritiene opportuno, che chiederà conferma della sua diagnosi prescrivendo una Risonanza Magnetica che in questo caso è l'esame più accurato perchè riescono a visualizzare anche i tessuti molli, mentre la radiografia mostra solo le ossa.
Dall'anamnesi risulterà un trauma indiretto in torsione, oppure il sollevamento dopo un periodo prolungato in posizione accovacciata.
I sintomi sono diversi a seconda del tipo di lesione, nei pazienti con lesione traumatica si riscontrerà dolore, perdita funzionale e limitazione del movimento anche grave in estensione e in flessione, nei pazienti affetti da meniscosi, invece, prevarrà il dolore distrettuale.
La dolenzia si avverte salendo le scale, ma soprattutto scendendole,
Per la diagnosi differenziale si considerano anche fratture, patologie della cartilagine articolare, calcificazioni, cisti meniscali e tumori.
Esistono tanti test che può eseguire lo specialista durante la visita: la palpazione del contorno dei menischi, di Bohler, di Mac Murry, il Griding Test ecc.
Bisogna tener conto che il menisco può ledersi in seguito ad un trauma oppure in presenza di meniscopatia degenerativa simile all'artrosi.
Qual è la prognosi e la cura?
Il trattamento delle lesioni del menisco può essere conservativo o chirurgico.
I menischi degli adulti sono formati da tessuto fibrocartilagineo avascolare, tranne il contorno periferico, questo spiega perché non si possa rigenerare. Nei bambini invece c’è vascolarizzazione, infatti sono possibili processi riparativi.
Su pazienti che non vogliono operarsi è possibile tentare un trattamento conservativo, non ci sono studi che ne provino l’efficacia, ma in caso di lesioni non importanti, si può attenuare il dolore e riprendere la funzionalità del ginocchio.
Per la stragrande maggioranza dei casi è necessario l’intervento che oggi viene eseguito quasi sempre in artroscopia, quindi in maniera meno invasiva rispetto alle operazioni a cielo aperto.
In passato il chirurgo eseguiva una meniscectomia, cioè asportava il menisco, questo comportava la comparsa dell’artrosi precoce perché il peso del corpo non gravava più su entrambi i menischi e quindi su tutta la superficie articolare della Tibia, bensì su una zona più ristretta che di conseguenza si usura prima.
Oggi durante gli interventi si cerca di conservare la parte di menisco non lesionata in modo da evitare le complicanze della meniscectomia totale.
Ci sono diverse possibilità d’intervento in base al tipo di lesione, all’età del paziente ed al tipo di lavoro o attività che svolge.
  • La Sutura si può eseguire solo se la lesione non è grave e interessa la parte periferica del menisco perché questa è vascolarizzata e quindi si può riparare, se fosse lesa la parte interna che non è irrorata dal sangue, sarebbe impossibile recuperarla.
    E' necessario che il paziente abbia meno di 40 anni, sia fortemente motivato, non abbia artrosi, ginocchio instabile o malformazioni(valgismo e varismo) per la riuscita dell'intervento e della successiva riabilitazione.
  • Oggi l'intervento più frequente è la meniscectomia parziale o selettiva, in questo caso si estraggono dall'articolazione tutti i frammenti meniscali e si regolarizza la parte rimasta; quest'operazione restituisce un ginocchio con una cinematica diversa rispetto a prima della lesione, quindi è necessario un programma di fisioterapia di rinforzo muscolare e rieducazione propriocettiva.
L'imperativo è di mantenere la parte di menisco non danneggiata per evitare di sviluppare l'artrosi precocemente, quindi si cerca di evitare una meniscectomia totale.
  • La meniscectomia totale è l'asportazione di tutto il menisco, anche quest'intervento si esegue in artroscopia.
  • Il trapianto di menisco da donatore è un eventualità da considerare nei casi in cui è necessaria una meniscectomia totale, i pazienti però devono avere meno di 40 anni, motivati, senza artrosi o ginocchio instabile.
    Non sono interventi molto frequenti, anche perché non ci sono tanti menischi da impiantare. L'aspetto positivo è che il menisco non dà rigetto, anche se i tempi di recupero sono più lunghi di una meniscectomia.
Quali sono le possibili complicazioni dell'intervento?
A breve termine si può verificare un infezione, un ematoma, dolore e tutte le complicanze sistemiche dovute all'immobilità.
A medio termine possono avvenire: la necrosi del condilo femorale o del piatto tibiale, la liimitazione del movimento (range of motion) e distorsioni.
Quali sono i tempi di recupero per tornare al lavoro o allo sport?
L'assenza dal lavoro e dall'attività agonistica dipende soprattutto dal tipo di intervento e da quale menisco si è lesionato.
Il recupero dopo meniscectomia selettiva è minore rispetto ad una totale, una sutura o un trapianto.
Se il menisco operato è quello laterale, in caso di meniscectomia parziale, si può tornare all'attività sportiva anche dopo 2/3 settimane.
Lo stesso intervento eseguito sul menisco laterale comporta dei tempi di guarigione molto più lunghi, fino a 3 mesi. Una riabilitazione accelerata può creare danni cartilaginei.
In caso di meniscectomia totale o sutura del menisco mediale, bisogna aspettare circa un mese per tornare all'appoggio completo ed almeno 2 settimane per tornare ad un lavoro sedentario, ma se si svolgono lavori in piedi dovrà passare almeno un mese e mezzo.
Lo stesso periodo è necessario per ritornare all'attività sportiva.
Nel caso in cui oltre alla lesione del menisco fosse presente anche la lesione dei legamenti (ad es. la triade infelice, cioè la rottura del menisco, di un collaterale e del LCA) oppure della cartilagine, i tempi di recupero indicati prima potrebbero non essere sufficienti e sarà necessario un periodo di riabilitazione più lungo.
Che riabilitazione si deve fare?
Di solito, dopo qualunque tipo di intervento al menisco la prima parte della riabilitazione prevede il ghiaccio 3 volte al giorno per 20 minuti, arto in scarico e deambulazione con bastoni canadesi.
Dopo 2/3 giorni si inizierà un ciclo di fisioterapia per recuperare la completa funzionalità che il ginocchio permette.
Gli obiettivi della riabilitazione sono il recupero della forza muscolare, dell'elasticità del ginocchio, della coordinazione e dell'equilibrio.
Esercizi per gli adduttori dell'anca.
Non si può eseguire su tutti i pazienti lo stesso protocollo riabilitativo, è diverso in base all'età del paziente, alle attività che eseguiva prima della lesione e al tipo di intervento subito.
In ogni caso la fase iniziale prevede contrazioni isometriche del quadricipite e degli ischio-crurali, mobilizzazione e rinforzo delle altre articolazioni dell'arto inferiore, cioè caviglia e anca, mobilizzazione del ginocchio con il Kinetec per quanto permesso.
Cyclette Orizzontale che permette di stare comodi mentre si lavora.
Successivamente, in caso di meniscectomia si inizierà la mobilizzazione passiva della rotula, il massaggio del quadricipite ed eventualmente l'elettrostimolazione del quadricipite.
Appena possibile si inizia a muovere attivamente il ginocchio sedendosi fuori dal lettino oppure facendo scorrere uno skateboard da seduti.
Se il dolore non è molto forte, si lavora alla cyclette con durezza progressiva e si svolgono esercizi in catena cinetica chiusa, alla fine della seduta di trattamento bisogna fare stretching del quadricipite e degli ischio-crurali.
Il primo controllo medico post-intervento sarà dopo 7 giorni dall'operazione, si terrà l'arto in scarico fin quando prescritto dall'ortopedico.
Se l'arto non può ancora sopportare tutto il peso corporeo si inizieranno alcuni esercizi di rieducazione propriocettiva da seduti con le tavolette instabili, appena possibile si lavorerà in piedi anche sui cuscinetti morbidi.
Dopo almeno 25 giorni si può riprendere l'attività sportiva in modo blando, la mountain bike su strada e il recupero del gesto sportivo, progressivamente si ritorna all'attività agonistica.
Bisogna sempre controllare il dolore e il gonfiore del ginocchio, se tendono a peggiorare è necessario rivedere i carichi riabilitativi e l'utilizzo del ghiaccio al termine del trattamento.
In caso di sutura Meniscale, la riabilitazione è più lenta e il carico totale non si può appoggiare fino ad un mese dall’intervento. Il vantaggio di questo tipo di operazione è che si riesce a salvaguardare quasi tutto il menisco, evitando una precoce degenerazione articolare.

LA DISTORSIONE DEL GINOCCHIO

La lesione del Legamento Crociato Anteriore
ll ginocchio ha dei robusti legamenti importanti per la stabilità, in particolare al centro dell'articolazione si trovano i Crociati, chiamati così perchè si incrociano sia sul piano sagittale che su quello frontale.
Per informazioni sull'anatomia rimandiamo alla pagina relativa all'argomento.
La lesione del LCA (Legamento Crociato Anteriore) è l'esito di traumi diretti o indiretti, generalmente è monolaterale e la rottura può essere completa o parziale.
Questo danno non è sempre isolato, può essere combinato con la frattura meniscale o di altri legamenti (LCP o Legamenti Collaterali), il Menisco Interno e il Collaterale Laterale Interno sono più conivolti rispetto alle strutture laterali.
Ci sono una serie di fattori che possono predisporre alla rottura come: sport praticato, terreno di gioco troppo duro, attrezzi utilizzati, livelli ormonali, caratteristiche anatomiche, ecc.
Articolazione del Ginocchio, vista anteriore.
Statisticamente chi pratica sport è più soggetto a lesione del Crociato Anteriore rispetto ai non atleti, ma ci sono differenze tra le varie discipline; gli sportivi che più facilmente avranno una lesione del LCA praticano: calcio, calcetto, football, pallacanestro, sci, ginnastica e pallavolo.
La stragrande maggioranza dei soggetti colpiti sono di sesso maschile.
I meccanismi lesivi sono sostanzialmente quattro:
  • Violenta iperestensione, spesso comporta una lesione isolata ma completa del LCA, caso tipico è il calcio a vuoto.
  • Extrarotazione in valgo, è il tipo di trauma che più frequentemente porta alla lesione del Crociato Anteriore. In primo luogo colpisce il collaterale mediale, ma nei traumi più gravi interessa anche il LCA, è tipico degli sciatori.
  • Intrarotazione in varo, trauma distorsivo più frequente nei calciatori, può coinvolgere anche il PAPE.
Quali sono i sintomi?
Generalmente è difficile capire dai sintomi se siamo in presenza di lesione del Crociato Anteriore, il dolore non è localizzato, spesso di bassa intensità e dipende dalla quantità di versamento presente nel ginocchio.
Per rendersi conto dell'importanza del gonfiore si esegue la manovra del ballottamento rotuleo: il medico sposta la rotula lateralmente o superiormente/inferiormente, se la rotula tende a rimbalzare indietro il test ha dato esito positivo.

Come si effettua la diagnosi?
Il compito di diagnosticare è sempre affidato al medico specialista che può chiedere conferma alla diagnostica per immagini ovvero gli esami strumentali.
L'esame clinico prevede un'attenta anamnesi in cui il paziente spiega che trauma ha subito, eventuali patogolie preesistenti, fattori di rischio ecc.
Successivamente si può eseguire l'artrocentesi, cioè si aspira con una siringa il liquido che provoca tumefazione al ginocchio e si controlla se è sangue o liquido infiammatorio.
Lo specialista eseguirà anche dei test: Lachman, il Cassetto Anteriore e il Pivot shift”.
L'esame strumentale più indicato è la Risonanza Magnetica (RMN) che riesce a fornire un'immagine dei legamenti, non è invasiva e non ha le controindicazioni della TAC.
Nel referto si vedrà un crociato assottigliato e di aspetto non omogeneo o inomogeneo ed eventuali fissurazioni del menisco

Qual'è la terapia per la lesione del LCA?
Esistono due possibili trattamenti: quello conservativo e quello chirurgico.
La differenza sta nel tipo di paziente colpito, generalmente i soggetti giovani e sportivi si indirizzano verso la sala operatoria, mentre per pazienti anziani o poco attivi che hanno una lesione isolata del Crociato, non è indicato l'intervento a causa della lunga riabilitazione che si deve fare, del tempo che si deve aspettare perchè il nuovo Crociato si stabilizzi e perchè i tendini da cui è prelevato il tessuto da impiantare diventano più piccoli.
Lo svantaggio del trattamento conservativo è che senza riparare questo legamento, il ginocchio non avrà un movimento fisiologico causando una precoce artrosi e degenerazione articolare, inoltre aumenta il rischio di distorsioni.
Il trattamento
  • Senza intervento chirurgico, la fisioterapia consiste in un programma progressivo e graduale per eliminare il dolore e la tumefazione oltre a migliorare l'articolarità.
    Naturalmente se la lesione è associata anche a frattura meniscale e/o dei crociati o della cartilagine, si seguirà un percorso diverso.
    Il protocollo prevede di poter gravare il peso corporeo sull'arto leso, utilizzando una ginocchiera o un tutore ed eventualmente aiutadosi con le stampelle.
    Inizialmente si eseguono contrazioni isometriche del Quadricipite e degli Ischio-Crurali, inoltre è necessaria una precoce mobilizzazione attiva rispettando la soglia del dolore.
    Quando si risolverà il gonfiore, avrà maggior importanza il rinforzo muscolare degli Ischio-Crurali e del Tricpite Surale che stabilizzano il ginocchio, si lavora prima con esercizi concentrici, poi eccentrici.
    Con la diminuzione del dolore si inizia la rieducazione propriocettiva che consiste in esercizi e mantenimento di posizioni in condizioni di equilibrio instabile, così si migliora il controllo posturale.
    Solo un terzo dei pazienti circa riesce a recuperare completamente, gli altri soggetti svilupperanno una degenerazione articolare precoce e/o un'altra distorsione nell'arco del primo anno dal trauma.
  • Se si decide per l'intervento chirurgico, generalmente l'operazione al Crociato si effettua in artroscopia facendo un trapianto autologo di parte di un tendine che può essere il Rotuleo-Quadricipitale, il semitendinoso, il gracile o la fascia lata.
    Prima dell'intervento si deve fare un ciclo di fisioterapia per eliminare il dolore e soprattutto la tumefazione perchè non si può operare un'articolazione infiammata.
    Gli obiettivi del pre-intervento sono principalmente: il recupero dell'articolarità, il rinforzo del quadricipite e dei muscoli posteriori della coscia, il raggiungimento di una discreta forma fisica.

Che riabilitazione bisogna fare dopo l'intervento?
Dopo l'operazione al LCA è previsto un periodo di riabilitazione di almeno 5/6 mesi da effettuare inizialmente in ospedale o in un ambulatorio di fisioterapia, successivamente in palestra e volendo anche in piscina.
Si seguono le indicazioni del chirurgo perchè in base a quale tendine è stato trapiantato e al modo in cui è stato eseguito l'intervento il protocollo varia.
E' fondamentale il rispetto della soglia del dolore nell'esecuzione degli esercizi, anticipare i tempi per completare prima il percorso riabilitativo è controproducente.
La completa fissazione del nuovo LCA necessita di 6 mesi di rieducazione.
La riabilitazione accelerata è possibile oggi grazie ad innesti particolarmente robusti soprattutto se è stato utilizzato il tendine rotuleo, ma dev'essere il chirurgo ad indicare i tempi esatti.

Gli studi effettuati hanno dimostrato che è meglio non immobilizzare l'arto per 1/2 mesi come si faceva in passato, la mobilizzazione dev'essere iniziata il giorno dopo l'operazione con dei movimenti di flesso-estensione del ginocchio.
A questo scopo si svolge la mobilizzazione passiva motorizzata con il Kinetec: un macchinario che piega e distende l'articolazione in maniera ritmica, si può anche utilizzare l'elettrostimolazione per mantenere il miglior trofismo possibile della muscolatura della coscia, principalmente il quadricipite.
Se il paziente ha svolto una buona rieducazione pre-intervento è già a conoscenza degli esercizi che dovrà fare successivamente e sà già utilizzare i bastoni canadesi (simili alle stampelle, ma senza il sostegno sottoascellare e con la maniglia per appoggiarsi con la mano).
Postura da mantenere per recuperare l'estensione del ginocchio.
Gli obiettivi della riabilitazione del Legamento Crociato Anteriore sono:
  • La riduzione del dolore
  • Il recupero del tono e del trofismo muscolare.
  • Il recupero del ROM (articolarità) di tutto l'arto inferiore
  • Il riapprendimento del gesto sportivo.
Una delle complicanze che può capitare dopo l'intervento è quella di non riuscire ad estendere bene il ginocchio,
quindi è necessario qualche esercizio per distendere bene la gamba sulla coscia, facendo attenzione a non iperestendere perchè sarebbe dannoso.
La prima fase della riabilitazione si svolge in ospedale o nella clinica dove si è svolta l'operazione.
I primissimi giorni si utilizza un tutore che blocchi il ginocchio in estensione, si consentirà la flessione durante il giorno per gli esercizi; serve per non far correre rischi ai tendini da cui è ricavato il neo-legamento.
I primi giorni la crioterapia è applicata per 15/20 minuti, diverse volte al giorno contro il dolore e il gonfiore, bisogna stare attenti a non mettere il ghiaccio troppo vicino alla pelle per evitare complicazioni.
Tutore Rigido.
Protocollo con alloinnesto prelevato dal Tendine Rotuleo
Il carico va ripreso precocemente per evitare fenomeni degenerativi alle ossa e all'articolazione, non tutti sono d'accordo, ma si può iniziare già dal 3° giorno post-intervento perchè l'appoggio non aumenta la tensione del Crociato pregiudicandone la fissazione.
In questa fase si eseguono movimenti rispettando la soglia del dolore, nelle prime due settimane bisogna raggiungere almeno i 90° di flessione, nella seconda settimana è prevista anche la mobilizzazione della rotula.
Appena possibile, il paziente può lavorare sulla cyclette tenendo la sella lontano dai pedali per non avvertire dolore.
Dai primi giorni il paziente deve fare delle contrazioni isometriche con i muscoli ischio-crurali (i muscoli posteriori della coscia) con il ginocchio in flessione a 60°.
Dopo che i punti vengono rimossi, se la cicatrice è asciutta si inizia a massaggiare la cicatrice per evitare aderenze tra questo tessuto e quelli con cui è a contatto.
Le tecnica che si usa è principalmente la frizione.
Per evitare che anche l'arto sano diventi rigido e ipotonico, dovrà eseguire esercizi isotonici per caviglia, anca e ginocchio.
In questa fase, per evitare il peggioramento dell'infiammazione, si tiene a scopo precauzionale il ghiaccio sul ginocchio operato dopo aver fatto gli esercizi.
Il secondo mese si aumenta progressivamente il lavoro.
Se il cammino è normale, il tutore che mantiene il ginocchio in estensione di notte e durante la deambulazione si può togliere, inoltre si lasciano i bastoni canadesi, mantenendo solo la ginocchiera mentre si cammina.
Mantenendo l'attività sulla cyclette si raggiunge gradualmente la quasi completa flessione e la completa estensione del ginocchio con lo stretching degli ischio-crurali, del tricipite della sura e con posizioni in estensione mantenute dalla gravità e con l'utilizzo di cavigliere.
Per la forza muscolare si eseguono contrazioni isometriche del quadricipite a 30/40° di flessione e si comincia qualche esercizio isotonico alla pressa o allo squat senza mai superare i 30/35° di flessione del ginocchio.
I muscoli Ischio-Crurali lavoreranno in modalità isometrica e successivamente in isotonica con bassi carichi.
Esercizio Isotonico alla Leg-Press max 40° di flessione.
Nei primi 2/3 mesi si deve raggiungere il ROM completo sia in flessione che in estensione.
Il terzo e quarto mese.
Esercizio per il rinforzo del tricipite surale.
In questa fase il paziente ha già raggiunto la completa articolarità, quindi deve lavorare principalmente sul rinforzo muscolare e sulla rieducazione propriocettiva.
L'innesto non è ancora fissato completamente, quindi bisogna fare attenzione a non forzare troppo, gli esercizi di rinforzo del quadricipite si faranno esclusivamente in catena cinetica chiusa, cioè con l'estremità dell'arto (il piede) in posizione obbligata e non libero di muoversi.
Gli esercizi possibili sono le estensioni con l'elastico dietro al ginocchio, la leg-press e lo squat, si può arrivare fino a 60° di flessione.
Naturalmente il rinforzo del piede e dell'anca continua, come quello dell'arto sano.
Un ruolo fondamentale in questa fase lo occupa la riabilitazione propriocettiva, cioè un insieme di esercizi o posizioni mantenute in condizioni di equilibrio instabile per migliorare la coordinazione neuro-motoria.
Quest'attività è fondamentale per evitare recidive in futuro.
Il quinto e sesto mese.
Questa è l'ultima fase della riabilitazione se non ci sono state complicazioni.
Quando il medico dà l'OK si iniziano gradualmente le attività sportive.
Continuando a svolgere rinforzo muscolare e capacità aerobica, si inserisce nel programma la corsa, prima in linea retta, successivamente in salita, poi in cerchio e infine i cambi di direzione.
Il lavoro di tipo isocinetico può essere dannoso nei primi 4 mesi, solo quando il legamento è fissato e consolidato si può fare il test per vedere se è possibile riprendere l'attività agonistica, l'unico neo è l'eccessivo costo della seduta.
Progressivamente si può iniziare a lavorare per il recupero del gesto atletico, prima singolarmente poi in squadra.
E' necessario continuare la riabilitazione propriocettiva anche quando si ritorna alle gare con il Legamento Crociato fissato.

Quali sono i tempi di recupero?
La permanenza in ospedale post-intervento è di 5-6 giorni circa.
Il ritorno al lavoro varia da 10 giorni in caso di attività sedentaria a 3 mesi in caso di lavoro pesante.
Si può riprendere a guidare dopo un mese e mezzo dall'operazione.
Per almeno 20 giorni è vietato bagnare la cicatrice, quindi è vietato fare il bagno al mare o in piscina.
Per gli atleti, dal quinto mese si può cominciare ad allenarsi, il ritorno alle gare avviene circa dopo sei mesi in caso di trapianto del tendine rotuleo, se invece si è utilizzato il tendine degli ischio-crurali è necessario più tempo, all'incirca due mesi in più, ma dev'essere il chirurgo a stabilirlo.

La lesione del collaterale mediale
Come avviene il danno?
Il Collaterale mediale è il legamento più soggetto a lesione nel ginocchio e si può ledere per traumi diretti o indiretti.
Spesso è causato da una rotazione eccessiva con il ginocchio flesso in valgismo e la scarpa attaccata al terreno.
Può derivare anche da un contrasto sulla zona esterna dell'articolazione.
In certi casi oltre al danno del LCM questi traumi causano anche la fissurazione del menisco mediale e raramente anche del Legamento Crociato Anteriore.
Colpisce generalmente gli sportivi, in particolare chi pratica: sci, pallacanestro, pallavolo, tennis, calcio, rugby, nuoto, atletica.
La lesione può essere di primo grado se è solo uno stiramento, di secondo grado se si rompono solo alcune fibre e di terzo grado se si spezza almeno per 3/4 del suo spessore.
La zona interessata può essere il decorso o ventre tendineo oppure nei casi più gravi c'è lo strappamento dell'inserzione sul femore o sulla tibia.
Ginocchio Vista anteriore.
Quali sono i sintomi?
Il soggetto colpito avverte dolore nei movimenti e nell'appoggio, tumefazione e perdita funzionale.

Quali esami diagnostici si devono fare?
E' necessario un esame clinico svolto da uno specialista che eseguendo i test opportuni riesce a capire dov'è la lesione.
Per confermare la sua diagnosi può ordinare una risonanza magnetica o una TAC.
Qual'è la terapia?
Appena dopo il trauma si applica il protocollo RICE (rest, ice, compressione,elevation) cioè riposo con l'arto sollevato con l'applicazione di ghiaccio ed eventualmente un bendaggio compressivo.
Se la lesione del Collaterale Mediale è di terzo grado si potrebbe intervenire chirurgicamente, ma oggi si tende a fare un trattamento conservativo anche in questi casi più gravi per evitare le possibili complicazioni.
L'immobilizzazione è necessaria solo nel post-intervento, negli altri casi si può utilizzare una ginocchiera che controlli eventuali movimenti eccessivi che potrebbero danneggiare il legamento oppure il taping contenitivo.
Gli obiettivi della riabilitazione sono la riduzione del gonfiore e del dolore, il recupero della mobilità, della forza muscolare e della propriocettività.
Leg Press.
Si segue un programma di esercizi di rinforzo muscolare principalmente del muscolo quadricipite, degli ischio-crurali, degli adduttori, abduttori e rotatori dell'anca.
Inizialmente si eseguiranno contrazioni isometriche, successivamente si inseriranno esercizi isotonici.
In questo modo si riesce a stabilizzare l'articolazione del ginocchio migliorando la sicurezza del paziente.
Se il paziente è un atleta dovrà stare fermo per un periodo, prima di riprendere le gare dovrà svolgere anche un programma di rieducazione propriocettiva che inizierà dopo due settimane circa dalla lesione.
Quanto tempo deve passare per ritornare alle gare?
Per il recupero dopo lesione del collaterale mediale sono necessarie 4/5 settimane.
Si può prevenire questo infortunio?
E' difficile prevenire una distorsione del ginocchio soprattutto per chi pratica certi sport molto a rischio.
Ci sono degli accorgimenti che possono aiutare: ottimizzare il gesto atletico soprattutto nei nuotatori a “Rana”, rinforzare il quadricipite e gli ischiocrurali che stabilizzano l'articolazione, utilizzare ginocchiere nel volley e nel basket.
La sindrome Femoro-Rotulea

Che cos'è?
E' una patologia che coinvolge l'articolazione tra femore e patella, è caratterizzata da dolore tra queste due ossa, in particolare nella zona mediale.
Tra i pazienti che si presentano in ambulatorio con dolore al ginocchio, il 25% circa riporta questa patologia.
Durante la flessione del ginocchio, la rotula scorre su un canale chiamato fossa intercondiloidea che si adatta alla forma della patella, in questo modo il movimento avviene in maniera fluida e indolore, con il minimo attrito possibile.
Un alterazione anatomica come la tibia ruotata o un eccessivo valgismo possono modificare la biomeccanica dell'articolazione creando i presupposti per l'instaurarsi di questa sindrome.
In questa patologia la rotula è spostata esternamente rispetto alla sua zona anatomica e durante il movimento striscia contro l'epifisi distale del femore con notevole attrito.
Questa sindrome può essere causata da alterazioni ossee, esiti di traumi oppure da retrazioni/lassità dei tessuti molli, in quest'ultimo caso si parla di Iperpressione rotulea.
Ossa del ginocchio vista anteriore
La gonalgia della sindrome femoro-rotulea è dovuta all'infiammazione della cartilagine articolare tra le due ossa che qui è particolarmente voluminosa con uno spessore di circa 5/6 millimetri.
Ginocchio vista anteriore con il tendine rotuleo in trasparenza.

Colpisce soprattutto le femmine e gli sportivi, in particolare saltatori e corridori che soraccaricano l'articolazione con le flessioni ripetute del ginocchio.
Questo malallineamento può essere causato da diversi fattori:
  1. Intrarotazione femorale o extrarotazione tibiale.
  2. Ginocchio valgo.
  3. Aplasia dei condili femorali, presupposto per la sublussazione della rotula.
  4. Displasia o ipoplasia rotulea.
  5. Alterazioni della forma della rotula.
  6. Piede pronato.
  7. Angolo “Q” (cioè l'angolo tra due linee immaginarie tracciate: la prima dalla spina iliaca antero-superiore verso il centro della patella e la seconda dal centro della patella al tubercolo tibiale.) superiore ai 10° nei maschi e 15° nelle femmine.
  8. Traumi diretti o indiretti.
  9. Ipotrofia del muscolo Vasto Mediale rispetto al Vasto Laterale
  10. Retrazione della bendelletta Ileo-Tibiale, del Bicipite Femorale o del Legamento Alare esterno.
Quali sono i sintomi?
Il sintomo più importante e sempre presente è il dolore tra la rotula e il femore, particolarmente nella zona mediale del ginocchio, durante la flessione o quando ci si alza dopo essere stati parecchio tempo seduti, inoltre il movimento può causare crepitii articolari.
In certi casi si può riscontrare idrarto, ovvero infiammazione delle strutture retro e sovra-patellari: borsa sinoviale, tessuto adiposo.
Alcuni pazienti che non affrontano subito le terapie evolvono verso un quadro di rigidità e limitazione articolare oltre ad ipotrofia del quadricipite.
Non ci sono sintomi a riposo.
Com'è l'esame clinico?
E' necessario che la diagnosi sia fatta da un medico specialista che dopo aver controllato l'anamnesi premerà sul ginocchio cercando l'esatta localizzazione del dolore.
La diagnosi differenziale viene fatta distinguendo questa sindrome dalla tendinite del Rotuleo e dalla condorpatia-condormalacia.
Un'attenta osservazione del ginocchio mentre si piega potrebbe evidenziare uno spostamento laterale della patella.
Si mettono a confronto l'arto sano con quello malato per vedere eventuali differenze sia in posizione ortostatica che durante la deambulazione.
Successivamente il medico eseguirà il test di compressione, cioè premerà sulla rotula mentre il ginocchio passa dalla posizione di massima estensione a quella di massima flessione possibile, il test è positivo se si avvertono rumori tipo scrosci articolari o dolore, quadro compatibile con l'usura cartilaginea.

Muscoli frontali dell'arto inferiore.
Se il paziente avverte i sintomi durante la flessione o lo stretching del quadricipite è possibile che sia affetto da sindrome Femoro-rotulea, in caso di dubbi lo specialista può prescrivere una lastra laterale con la gamba flessa sulla coscia a diverse angolazioni oppure una risonanza magnetica che evidenzia anche eventuali riduzioni della cartilagine.

Qual'è il trattamento più adatto?
Nei casi gravi con lussazione della rotula o con un allineamento scorretto dovuto a malformazioni ossee può essere indicato l'intervento chirurgico, mentre se lo scorrimento esterno della rotula è dovuto solo ad uno squilibrio dei tendini e dei muscoli, il trattamento è conservativo con fisioterapia e lavoro in palestra.
Il trattamento che indicherà lo specialista è personalizzato in base al dolore e alla possibilità di fare gli esercizi di rinforzo muscolare.
Gli obiettivi della terapia sono la riduzione del dolore e dell'infiammazione, il recupero della funzionalità del ginocchio, il riallineamento della rotula, il rinforzo muscolare mirato e il ritorno all'attività sportiva per gli atleti.
Nella fase acuta bisogna tenere l'arto a riposo evitando gli allenamenti e le attività che riacutizzano il dolore, si può fare crioterapia e tenere la gamba in scarico per pochi giorni.
Il medico può prescrivere un tutore che tiene centrata la rotula all'interno della gola intercondiloidea ed eventualmente un bendaggio tipo McConnell, che però non è universalmente ritenuto in grado di mantenere la rotula in asse.
tutore per centrare la rotula.

Apparecchio Laser CO2
Passati i primi 2/3 giorni sono indicate terapie fisiche per eliminare il dolore e l'infiammazione, a questo scopo i risultati migliori si conseguono con il Laser, gli ultrasuoni e la Tecar, anche se quest'ultima terapia ha lo svantaggio di essere molto costosa.
Se il paziente non può piegare il ginocchio a causa del dolore, è consigliata una terapia di mantenimento del tono e trofismo dei muscoli che agiscono sull'articolazione dell'anca e della caviglia oltre a tutto l'arto inferiore sano.
Appena il paziente è in grado di eseguire gli esercizi in palestra si inizia un programma di allungamento e rinforzo muscolare soprattutto del Vasto Mediale nella sua componente obliqua.
Dopo un adeguato riscaldamento si inizia lo stretching del muscolo tricipite surale (gastrocnemio e soleo) perchè una retrazione di questo manterrebbe il piede pronato peggiorando il quadro clinico.
Se la pronazione podalica è la causa della sindrome femoro-rotulea l'ortopedico prescriverà un ortesi o una scarpa adatta.
Si esegue inoltre lo stretching dei muscoli ischio-crurali, del tensore della fascia lata e della benderella ileo-tibiale.
Il paziente o il terapista allunga anche il retinacolo esterno e il legamento alare laterale che “tirano” la patella fuori dal suo spazio anatomico, si tiene premuta la rotula verso l'interno.

Il rinforzo muscolare è forse la parte più importante del trattamento perchè uno squilibrio tra i fasci del quadricipite costituisce il fattore principale di lateralizzazione della rotula.
Per rinforzare il VM selettivamente senza contrarre il Vasto Laterale è necessario adottare alcuni accorgimenti nell'esecuzione degli esercizi.
Leg Press stringendo la palla di gomma, max 30° di flessione.
Innanzitutto il ginocchio non deve flettersi molto, il movimento dev'essere compiuto nel range 0°-30° di flessione, inoltre è necessario contrarre anche i muscoli adduttori della coscia perchè facendolo si rilassa il vasto laterale.
La prima fase della riabilitazione è meglio eseguirla contraendo i muscoli in catena cinetica chiusa (con il piede in posizione fissa), quindi mantenendo una posizione leggermente accovacciata in modalità isometrica, con la schiena contro il muro o una fit ball per 20/30 secondi.
Si può iniziare subito con la Leg-Press e con il mini squat ricordando sempre di tenere i talloni più vicni delle punte.
Il rinforzo muscolare dev'essere fatto con tante ripetizioni e un carico non eccessivo, io generalmente consiglio 20 ripetizioni per ogni serie.
Per tenere gli adduttori della coscia contratti durante gli esercizi consiglio di stringere una palla di gomma tra le ginocchia.
Nella seconda fase è possibile inserire esercizi in catena cinetica aperta, cioè con il piede libero di muoversi durante l'esecuzione, sempre solo l'ultima parte del movimento contraendo gli adduttori e con il piede supinato.
L'esercizio tipico che si esegue in palestra è la leg-extension con i pesi o con un elastico che ha il pregio di diventare più duro proprio negli ultimi gradi di movimento.
Alcuni autori consigliano di piegare il busto in avanti per escludere anche il muscolo retto femorale, in modo da utilizzare ancora più selettivamente il VM, io preferisco evitarlo per non causare o aggravare il dolore alla schiena.
Alcuni ortopedici prescrivono Chinesi di tipo propriocettivo sulle tavolette basculanti per rinforzare il vasto mediale.
Leg extension con elastico
Quali sono i tempi per il ritorno allo sport? E alle normali attività della vita quotidiana?
Premesso che non si può stabilire un tempo valido per tutti perchè ogni paziente risponde in maniera diversa alla terapia, per i pazienti che non si devono operare, generalmente dovrebbero essere necessari circa due mesi per eliminare il dolore e ritornare alle gare, ma bisognerà continuare a lavorare sulle strutture muscolo-tendinee e legamentose per evitare recidive.
Per ritornare alle normali attività con poco o nessun dolore, se non eravamo in presenza di limitazione articolare sono sufficienti due settimane nelle quali si svolge un ciclo di fisioterapia strumentale mirata.
Nel caso in cui il paziente non riesca a piegare il ginocchio nemmeno a 90° si dovrà aspettare più tempo.

Cos'è?
Nella parte posteriore del ginocchio, a livello del muscolo Popliteo si può formare un estroflessione della borsa tendinea del gastrocnemio o del semimembranoso che appare come una bolla nel cavo popliteo.
Il liquido sinoviale prodotto in eccesso si accumula e genera una pseudocisti BAKER dato che la Cisti vera e propria è quasi esclusivamente dei bambini.
Generalmente è causata da un altra patologia articolare del ginocchio: fissurazione meniscale, artrite reumatoide, lesione del Crociato Anteriore, degenerazione cartilaginea, artrosi ecc.
Il liquido infiammatorio dovuto a una patologia articolare si accumula nella borsa, da qui però non si riassorbe e può convogliare posteriormente al ginocchio fuori dalla propria sede anatomica.
Un altro meccanismo di formazione della cisti poplitea è una borsite, il liquido in eccesso comporta un aumento di volume della borsa che si espande verso la zona meno solida, cioè nel cavo popliteo.
Muscoli dell'arto inferiore vista mediale.
I bambini sono colpiti da cisti poplitee generalmente asintomatiche, in particolare i maschi con meno di 15 anni.

Quali sono i sintomi?
Gli adulti avvertono un fastidio diffuso nella zona posteriore del ginocchio e una sensazione della cisti che “tira” quando flettono o estendono la gamba sulla coscia, limitazione articolare, impossibilità di continuare l'attività sportiva e nei casi gravi deficit neurologici.

Come si arriva alla diagnosi?
Clinicamente il medico nota la tumefazione nella zona del cavo popliteo.
L'esame strumentale adatto per questa patologia è la Risonanza Magnetica perchè spesso la Cisti di Baker è causata da un'altra patologia del ginocchio, questo esame è l'unico che fornisce dettagli sulle altre strutture di quest'articolazione.
Nella diagnosi differenziale si deve fare attenzione ad una possibile neoplasia.

Qual'è la terapia?
La maggior parte delle cisti si risolvono spontaneamente col passare del tempo, ma non è possibile stabilire se succederà e in quanto tempo.
Siringare il liquido nella borsa, generalmente, è inutile perchè in poco tempo viene riempita di nuovo da altro liquido.
Nei bambini si aspetta la guarigione spontanea, mentre negli adulti si può tentare con infiltrazioni di cortisone, i quali oltre ai tanti effetti collaterali che possono causare, portano a recidiva se non si risolve il problema che ha causato la cisti.
Intervento chirurgico.

Se la cisti si rompesse, il ginocchio posteriormente si infiammerebbe come dopo un trauma con dolore, gonfiore, rossore e calore.
Una cisti dolorosa e di grandi dimensioni può essere rimossa chirurgicamente, ma anche in questo caso c'è una concreta possibilità che si riformi se non si risolve la causa (es. Lesione meniscale).

Oggi le cisti vengono asportate chirurgicamente a cielo aperto in cui si fa un incisione e dopo aver tolto questa formazione si sutura la capsula in modo che non ceda in futuro.
I primi giorni dopo l'intervento si applica il protocollo RICE con riposo, ghiaccio ed elevazione; il ginocchio viene ingessato o bloccato con un tutore per tre giorni.
Si inizia appena possibile la mobilizzazione passiva con cautela, il paziente dovrà inziare la mobilizzazione attiva prima di una settimana dall'intervento.
La seconda settimana si esegue la mobilizzazione della cicatrice per evitare che si formino fastidiose aderenze cicatriziali che limitano i movimenti.
La deambulazione si inizia con le stampelle o bastoni canadesi, poi quando il dolore diminuisce si abbandonano gradualmente questi ausili.
Ampie zone di lesione cartilaginea sui condili femorali.
La cartilagine articolare è un tessuto formato da cellule (condrociti) rivestite da una spessa sostanza biancastra, lucida e densa.
Le cellule non sono vascolarizzate, le arterie irrorano la membrana esterna del tessuto e gli scambi avvengono per osmosi attraverso la sostanza extracellulare.
La cartilagine delle articolazioni è chiamata Ialina, ricopre le superfici articolari e ha la funzione di lubrificante per rendere fluido il movimento.
L'erosione di questo tessuto è una condropatia, cioè una patologia del tessuto cartilagineo, che non tende a guarire nel tempo perchè la cartilagine non può rigenerarsi, anzi può evolvere verso un quadro di ulcerazione con una parte di osso completamente priva del rivestimento cartilagineo.
La terapia per le lesioni cartilaginee è oggi oggetto di diverse ricerche scientifiche e uno degli argomenti più discussi nei congressi nazionali ed internazionali.
Nella zona lesionata si sviluppa un tessuto denominato fibrocartilagine che non ha l'elasticità e non è liscio come la cartilagine ialina, con il tempo esso tende a degenerare .
Il rischio è che le ossa scorrano l'una sull'altra come un ingranaggio senza olio, quindi si sviluppa molto attrito che può causare l'infiammazione dell'articolazione.
Questa patologia può derivare da un trauma oppure dalla degenerazione dovuta all'usura. Le lesioni della cartilagine possono colpire soggetti di tutte le età, i giovani che ne soffrono, generalmente, hanno subito un infortunio, ma possono anche essere sportivi che sollecitano troppo l'articolazione, la quale è soggetta ad invecchiamento precoce.
Tra i fattori predisponenti alla condropatia del ginocchio possono esserci anche dei malallineamenti dello scheletro come per esempio il varismo delle ginocchia oppure la sindrome femoro rotulea, l'obesità, l'età, patologie autoimmuni come l'artrite reumatoide, una meniscectomia, insufficienza dei crociati, osteonecrosi, postumi di fratture articolari al ginocchio e il tipo di lavoro del paziente.
Le attività lavorative che con il tempo rendono più rapido il processo di degenerazione cartilaginea sono i lavori pesanti e quelli sedentari.
Chi solleva dei pesi per buona parte della giornata tende a consumare la cartilagine, mentre i soggetti che rimangono tutta la giornata seduti hanno una minore vascolarizzazione del tessuto e sviluppano artofia per la mancanza di stimoli forniti dal carico.
Gli sportivi che praticano atletica leggera, dopo anni di corsa, possono presentare questo tipo di lesioni.

Quali sono i sintomi?
I sintomi di una lesione della cartilagine non sono proporzionali alle dimensioni del danno, una piccola lesione potrebbe dare molto dolore o viceversa.
Si potrebbe avvertire dolore nella zona rotulea o interna del ginocchio, scrosci articolari, tumefazione e limitazione del movimento.
Le lesioni cartilaginee nei pazienti sintomatici non premettono di svolgere attività sportive.
Il dolore insorge durante il movimento, soprattutto nei movimenti di flessione come accovacciarsi, mentre a riposo dovrebbe sparire.

Clinicamente è pressochè impossibile diagnosticare una lesione condrale, infatti non esistono test.
Un'accurata anamnesi, i sintomi e i segni possono portare a un sospetto di condropatia, ma l'unica conferma può darla la Risonanza Magnetica che mostra anche se il tessuto è assottigliato o se è eroso completamente esponendo l'osso.

Come si cura questa patologia?
In passato, raramente si è assistito per patologie ortopediche, in così breve tempo, ad un susseguirsi ed un evolversi di tante metodiche chirurgiche, biotecnologiche e farmacologiche con numerosi protocolli di riabilitazione.
Il problema del tessuto cartilagineo è che non si ripara come, ad esempio, l'osso.
L'obiettivo della terapia è di bloccare l'evolversi della patologia che porta alla scomparsa della cartilagine articolare, quindi allo strofinarsi delle ossa durante il movimento.
Si può tentare un trattamento farmacologico con infiltrazioni intra-articolari di Acido Jaluronico che è un componente della cartilagine, in questo modo si può probabilmente rinviare l'intervento che è l'unica terapia efficace in questi casi.
Tralasciando tecniche come la condroabrasione perchè gli studi effettuati non hanno portato risultati apprezzabili, attualmente si utilizzano le microfratture, la mosaicoplastica e il trapianto autologo di condrociti.
La tecnica delle microfratture è stata inventata da Steadman, egli “trapanava” l'osso a livello della superficie articolare non ricoperta da cartilagine. Questo danno stimolava le cellule mesenchimali che davano vita a un tessuto fibrocartilagineo al posto della cartilagine erosa. Questo tessuto neoformato non è elastico e levigato come quello cartilagineo, quindi non lubrifica altrettanto bene il ginocchio.
La tecnica della Mosaico Plastica è stata inventata dall'ungherese Hangody, egli asportava una parte di osso con il tessuto cartilagineo che lo ricopre da una zona di ginocchio non sottoposta a carico e la impiantava nell'area lesa.
I risultati sono buoni, ma è necessario che il paziente si sottoponga ad un lungo percorso di fisioterapia per fissare completamente il tessuto trapiantato.
Esiste anche il trapianto autologo di condrociti, lo svedese Peterson e la sua equipe hanno ideato questa tecnica in cui si preleva un frammento di cartilagine sana da inviare in laboratori specializzati dove viene trattato per isolare i condrociti e farli crescere in modo da averne a disposizione in quantità molto maggiore.
Successivamente, 1-2 mesi dopo il primo intervento, il chirurgo fa un incisione e impianta i condrociti dove la cartilagine è lesa per rigenerarla.
Questo trapianto è possibile solo in certi soggetti che rispettano certe caratteristiche.
A cinque anni dall'operazione gli studi mostrano buoni risultati, si può considerare una tecnica affidabile.
Questa tecnica e' stata migliorata diverse volte, ad esempio, il materiale da utilizzare per mantenere i condrociti in sito, ma il principio è rimasto lo stesso
I pazienti candidati al trapianto autologo di condrociti devono rispettare i seguenti requisiti:
  • Età inferiore ai 40 anni.
  • La cartilagine lesa dev'essere quella che ricopre i condili femorali
  • L'evento che ha provocato la lesione dev'essere un trauma o un'osteoartrite dissecante.
  • I Menischi del paziente devono essere intatti.
  • Non possono essere presenti difetti di asse del ginocchio.
  • Si escludono i pazienti in sovrappeso, colpiti da artrosi o con patologie reumatiche, metaboliche e infettive.
La riabilitazione
Leg-press per il rinforzo in catena cinetica chiusa.
La riabilitazione è molto lunga, per i primi 30-40 giorni non si può appoggiare il peso del corpo sull'arto operato, il ritorno allo sport è previsto non prima di 10 mesi dall'intervento.
L'obiettivo è il rinforzo muscolare e il recupero della completa articolarità dell'arto inferiore malato.
All'inizio si devono eseguire esercizi di mobilizzazione attiva e attiva assistita senza carico per l'articolazione del ginocchio come la cyclette senza resistenza, in caso di bisogno si possono svolgere terapie fisiche per il dolore e la tumefazione.
L'anca e la caviglia, per quanto possibile, iniziano precocemente il rinforzo muscolare in palestra.
Appena il chirurgo lo permette si inizia il lavoro di rinforzo muscolare in palestra ed eventualmente in acqua.
I primi due mesi di rinforzo muscolare devono essere fatti con esercizi in catena cinetica chiusa (come la Leg-press o lo squat), successivamente si può passare al lavoro in catena cinetica aperta ( tipo leg- extension).
L'ARTROSI
Ginocchio vista dal basso, sui condili femorali si possono notare due grosse lesioni della cartilagine.
A lungo andare, un ginocchio con la cartilagine fissurata o molto assottigliata porta ad un processo di degenerazione articolare denominato gonartrosi con interessamento di tutte le strutture che la compongono: ossa, menischi, membrana sinoviale, capsula articolare, legamenti e muscoli.
Riguarda prettamente gli anziani perchè lo spesso strato di cartilagine tra femore, tibia e rotula necessita di molti anni per usurarsi oltre ai fattori predisonenti che sono gli stessi delle condropatie.
L'artrosi colpisce prevalentemente l'anca (coxartrosi) e il ginocchio, quest'ultimo interessa una donna su quattro e più del 10% dei maschi oltre i 65 anni, spesso insorge in soggetti che lo hanno utilizzato troppo o in modo scorretto.
Si definisce una patologia cronica-degenerativa perchè non tende a risolversi positivamente, anzi invecchiando si va verso l'impotenza funzionale e addirittura un blocco articolare.
Con la progressione della gonartrosi, l'osso reagisce con dei tentativi di riparazione e di aumento della superficie articolare, al posto della cartilagine lesionata si formano degli osteofiti cioè becchi di osso, addensamenti ossei vicino al periostio e profondamente a questi hanno origine le cavità geodiche (zone a minor densità ossea).
E' una patologia che risente molto delle condizioni climatiche; un'artrosi in fase asintomatica può ripresentarsi a causa del freddo e dell'umidità.
L'artrosi può essere considerata una malattia professionale in certi casi: per esempio chi utilizza il martello pneumatico (mani, gomitio spalle); i camionisti (colonna vertebrale lombare); chi lavora in ufficio al computer (cervicale).
Sintomi e Segni
L'artrosi può avere un grado di evoluzione dal primo al quarto, all'inizio compare dolore solamente durante il carico, con l'evoluzione della patologia può dare dolore anche a riposo seduti o sdraiati.
Spesso il ginocchio s'infiamma e si gonfia per l'eccesso di produzione di liquido sinoviale, questo insieme alla formazione di osteofiti limita il movimento.
Durante la giornata il periodo più doloroso è al mattino prima che l'articolazione si scaldi, durante la giornata tende a diminuire, ma si riacutizza dopo uno sforzo.
Generalmente nei soggetti sintomatici la deambulazione diventa difficoltosa, i passi si accorciano e i pazienti zoppicano.
Il clima umido e freddo può far comparire un forte dolore nell'arco di poche ore, infatti chi soffre di artrosi “sente quando cambia il tempo”.
I pazienti, generamente anziani, tengono in tensione i muscoli della coscia come meccanismo spontaneo di difesa dal dolore, questo aggrava il quadro clinico perchè causa contratture muscolari.
Negli ultimi stadi dell'artrosi si avvertono scrosci articolari durante il movimento.
Diagnosi
In pazienti anziani, lo specialista stila un'accurata anamnesi e svolge un esame obiettivo per capire se presentano sintomi e segni caratteristici, successivamente prescrive una radiografia in piedi.
Se le lastre mostrano un'avvicinamento femoro-tibiale o femoro-rotuleo e superfici articolari che presentano osteofiti e cavità geodiche, allora siamo in presenza di artrosi.
Nel caso in cui ci sia l'indicazione di una protesi l'ortopedico può prescrivere una TAC o una RMN.
Può capitare di confondere una sciatalgia, cruralgia o sindrome del piriforme con la gonartrosi perchè il paziente si lamenta solo del dolore al ginocchio durante la deambulazione, quindi è opportuno indagare anche su eventuali sintomi alla coscia e/o alla schiena.
Da questa patologia non si può guarire, ma si può controllare, riducendo il dolore ed un eventuale gonfiore dell'articolazione.
L'artrosi di per sè non dà necessariamente dolore, a volte però, si infiamma con tutti i sintomi tipici.
La prima cosa da fare è il risparmio articolare, cioè evitare le attività che sforzano di più l'articolazione, per chi fa sport come il calcio o il tennis dovrebbe fermarsi.
Vista l'età è più probabile che il paziente faccia delle semplici camminate, anche in questo caso è meglio fermarsi.
I medici generalmente consigliano anche di dimagrire per avere un carico minore sul ginocchio, ma è un rimedio che richiede molto tempo ed è difficile da attuare.
I medici generalmente prescrivono degli antinfiammatori per la fase acuta, ad es. il paracetamolo o dei FANS (antinfiammatori non steroidei), ma questi ultimi hanno molte controindicazioni, quindi bisogna stare attenti ad assumerne per periodi prolungati.
Per evitare le controindicazioni dei farmaci si può ricorrere alla fisioterapia, le terapie fisiche più indicate sono il Laser e gli Ultrasuoni, accompagnati eventualmente ad alcune infiltrazioni di acido jaluronico eseguita dal medico all'interno dell'articolazione.
La durata dell'effetto della terapia è generalmente proporzionato al grado di avanzamento dell'artrosi, se è rimasta poca cartilagine potrebbero essere necessari due cicli di terapie annui, in caso di patologia al primo stadio si potrebbe stare bene per molti anni.
Nella gonartrosi avanzata, laddove tutte le terapie non invasive avessero fallito e il dolore è molto forte, la soluzione più efficace è l'intervento; prima si tenta la chirurgia artroscopica per rimuovere eventuali particelle di cartilagine degenerata e per regolarizzare le lesioni meniscali se presenti.
Successivamente si prende in considerazione l'intervento di artro-protesi per sostituire l'articolazione.
Se l'osso in cui vanno impiantate è solido, la protesi si inserisce a contatto con l'osso, in caso di ossa particolarmente fragili, capita con gli anziani, si cementano.
Intervento di Artroprotesi.
Per i giovani che hanno questo problema, se assistiamo ad un difetto d'asse si preferisce intervenire con un osteotomia per correggerlo, così la cartilagine tenderà a usurarsi in maniera omogenea su tutta la superficie, invece che assottigliarsi solo in certe zone.
Oggi si preferisce inserire una protesi monocompartimentale, cioè su un solo lato del ginocchio: mediale, laterale o femoro-rotuleo.
In questo modo si distribuiscono in maniera omogenea i carichi che si sono disassati.
Protesi totale di Ginocchio.
Il protocollo da seguire nella riabilitazione dev'essere concordato con l'ortopedico in base al tipo di protesi impiantata, alla tecnica chirurgica applicata ed alla presenza di esiti cicatriziali.
Generalmente il ricovero dura 7-10 giorni dall'intervento, ma nel caso di riprotesizzazione il tempo di permanenza in ospedale è maggiore.
In questo periodo, la riabilitazione è fondamentale, il paziente deve riuscire ad alzarsi dal letto e camminare autonomanente con i bastoni canadesi prima di essere dimesso.La mobilizzazione passiva e attiva dev'essere iniziata fin dai primi giorni, oltre al ginocchio si dovrà lavorare per non irrigidire l'anca e la caviglia oltre a non indebolire coscia e polpaccio.
Una volta tornato a casa, il lavoro dovrà essere continuato per circa 2-3 mesi prima di poter ritornare alla normale autonomia.
In caso di protesi cementata si può caricare sull'arto operato tutto il peso corporeo anche dopo pochi giorni dall'intervento perchè non si deve attendere il tempo necessario alla fissazione dell'impianto.
Se la protesi non è cementata dopo pochi giorni sarà concesso solo il carico sfiorante, poi gradualmente si arriverà al carico completo.


Ambulatorio privato di Fisioterapia
Dr. Massimo Defilippo Fisioterapista
Dir. san. Dr. G. Defilippo Medico Chirurgo

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