Artrosi del ginocchio

L'artrosi del ginocchio è un processo di degenerazione articolare che colpisce quest'articolazione.
Il primo stadio è la fissurazione o riduzione della cartilagine. 
La gonartrosi coinvolge tutte le strutture che lo compongono: ossa, menischi, membrana sinoviale, capsula articolare, legamenti e muscoli.

Riguarda principalmente gli anziani perché per consumare lo spesso strato di cartilagine tra femore, tibia e rotula servono molti anni. I fattori predisonenti sono gli stessi delle condropatie. 
L'artrosi interessa prevalentemente l'anca (coxartrosi) e il ginocchio, quest'ultimo affligge una donna su quattro e più del 10% dei maschi oltre i 65 anni, spesso insorge in soggetti che lo hanno sforzato troppo o in modo scorretto. 

Si parla di patologia cronico-degenerativa perché non tende a risolversi positivamente, anzi invecchiando si va verso l'impotenza funzionale e addirittura un blocco articolare. Con la progressione della gonartrosi, l'osso reagisce con dei tentativi di riparazione e di aumento della superficie articolare:

• al posto della cartilagine lesionata si formano degli osteofiti cioè becchi di osso;
• addensamenti ossei vicino al periostio;
• profondamente a questi hanno origine le cavità geodiche (zone a minor densità ossea).

È una patologia che risente molto delle condizioni climatiche; il dolore può presentarsi a causa del freddo e dell'umidità. 
In certi casi, l'artrosi può essere considerata una malattia professionale: per esempio chi utilizza il martello pneumatico (mani, gomito, spalle); i camionisti (colonna vertebrale lombare); chi lavora in ufficio al computer (cervicale).  

Sintomi e Segni

 L'artrosi può evolvere dal primo al quarto stadio, all'inizio il dolore al ginocchio compare solamente con il carico, ma con l'evoluzione della patologia, può dare dolore anche a riposo, a sedere oppure a letto.
Il movimento può essere limitato dagli osteofiti o dal gonfiore che è provocato dall'eccesso di produzione di liquido sinoviale.


Durante la giornata, il periodo più doloroso è al mattino quando l'articolazione è fredda, durante la giornata tende a diminuire, ma si riacutizza dopo uno sforzo e quando ci si rialza dopo essere stati fermi per almeno mezz'ora.
Generalmente, i soggetti sintomatici avvertono dolore durante la deambulazione, inoltre i passi si accorciano e i pazienti zoppicano.
Il clima umido e il freddo possono far peggiorare il quadro clinico in poche ore, infatti, chi soffre di artrosi “sente quando cambia il tempo”.
Solitamente, i pazienti tengono in tensione i muscoli della coscia come meccanismo spontaneo di difesa, questo aumenta il dolore perché causa contratture muscolari.
Negli ultimi stadi dell'artrosi si avvertono scrosci articolari durante il movimento.  

Diagnosi dell'artrosi al ginocchio

Per i pazienti anziani, lo specialista controlla accuratatamente l'anamnesi, svolge un esame obiettivo per capire se presentano sintomi e segni caratteristici, successivamente prescrive una radiografia in piedi. 

Le lastre di un ginocchio artrosico mostrano un'avvicinamento femoro-tibiale o femoro-rotuleo, inoltre sulle superfici articolari si possono notare gli osteofiti e le cavità geodiche. Nel caso in cui ci sia l'indicazione di una protesi, l'ortopedico può prescrivere una TAC o una RMN.
Può capitare di confondere la gonartrosi con una sciatalgia, cruralgia o sindrome del piriforme, perché il paziente si concentra sul dolore al ginocchio durante la deambulazione, quindi è opportuno indagare anche su eventuali sintomi alla coscia e/o alla schiena.
L'artrosi non provoca necessariamente dolore, ma alcune volte, si infiamma causando tutti i sintomi tipici.


Qual'è la terapia? 

Da questa patologia non si può guarire, ma si può controllare eliminando il dolore e il gonfiore dell'articolazione. 
La prima cosa da fare è il risparmio articolare, cioè evitare le attività che sovraccaricano di più l'articolazione. 
Chi pratica sport come il calcio o il tennis dovrebbe fermarsi.
Considerando l'età, è più probabile che il paziente faccia delle semplici passeggiate, anche in questo caso è meglio sospendere un paio di giorni. 
Generalmente, i medici consigliano di dimagrire per caricare un peso minore sul ginocchio, ma è un rimedio che richiede molto tempo ed è difficile da attuare. 

Il dottore può prescrivere dei farmaci antinfiammatori per la fase acuta, ad es. il paracetamolo o dei FANS (antinfiammatori non steroidei), ma questi ultimi hanno molte controindicazioni, quindi non si possono assumere per lunghi periodi. 

La fisioterapia è un ottima cura con pochissime controindicazioni, le terapie fisiche più indicate sono la Laser terapia, la Tecar terapia e la magneto terapia. 
Il medico può decidere di effettuare le infiltrazioni di acido ialuronico all'interno dell'articolazione che servono per lubrificare e ridurre l'attrito. 
La durata dell'effetto della terapia è proporzionato al grado di avanzamento dell'artrosi, negli ultimi stadi potrebbero essere necessari due cicli di terapie all'anno, mentre in caso di patologia al primo stadio, il dolore può scomparire per alcuni anni. 
Nella gonartrosi avanzata, se tutte le terapie non invasive hanno fallito e il dolore è molto forte, la soluzione più efficace è l'intervento chirurgico; prima si tenta la chirurgia artroscopica per rimuovere i corpi estranei nell'articolazione (cartilagine degenerata) e per regolarizzare le lesioni meniscali se presenti. 
Successivamente si prende in considerazione l'intervento di artro-protesi per sostituire l'articolazione. Se l'osso in cui vanno impiantate è solido, la protesi si inserisce semplicemente nell'osso e si applica una sostanza collosa, mentre nel caso di anziani con ossa particolarmente fragili, si cementa la protesi.
Se il soggetto con gonartrosi è giovane, bisogna valutare l'allineamento dell'articolazione. Se il ginocchio è varo o valgo, il contatto tra le ossa avviene in un area ristretta e la cartilagine tende a diventare più sottile in maniera non omogenea.

In questo caso alcuni ortopedici preferiscono intervenire con un osteotomia per correggere il difetto. Se è possibile, l'ortopedico inserisce una protesi monocompartimentale, cioè in un solo osso del ginocchio: mediale, laterale o femoro-rotuleo. 
Oggi, i progressi della ricerca scientifica hanno permesso di creare delle "mini" protesi, cioè con l'intervento si sostituisce solo la superficie dell'articolazione, senza penetrate molti centimetri all'interno dell'osso.
Il protocollo da seguire nella riabilitazione dev'essere concordato con il medico in base a:

• il tipo di protesi impiantata;
• alla tecnica chirurgica applicata;
• alla presenza di esiti cicatriziali.

Generalmente il ricovero dura 7-10 giorni dall'intervento, ma nel caso di riprotesizzazione, il tempo di permanenza in ospedale è maggiore. 
In questo periodo, la riabilitazione è fondamentale, il paziente deve riuscire ad alzarsi dal letto e camminare autonomamente con i bastoni canadesi prima di essere dimesso. 
La mobilizzazione passiva e attiva dev'essere iniziata fin dai primi giorni, bisogna lavorare sull'articolazione dell'anca e della caviglia per rafforare la coscia e il polpaccio. 
Quando il paziente torna a casa, deve continuare la riabilitazione per circa 2-3 mesi prima di poter ritornare alla normale vita quotidiana.

In caso di protesi cementata, si può caricare sull'arto operato tutto il peso corporeo anche dopo pochi giorni dall'intervento perché non si deve attendere il tempo necessario alla fissazione dell'impianto.
Se la protesi non è cementata dopo pochi giorni è concesso solo il carico sfiorante, poi gradualmente si arriva al carico completo.    
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Dr. Massimo Defilippo Fisioterapista
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Dolore al collo

Cervicalgia: principali quadri patologici

Si parla di cervicalgia per indicare il dolore al collo, ma certe patologie cervicali possono colpire il braccio con fitte, formicolio e ipostenia oltre al capo con cefalea muscolo tensiva.
Nei casi più gravi, i sintomi possono comprendere anche nausea e vertigini.
Cervicalgia, quindi, non è una diagnosi, le cause possono essere svariate, spesso è dovuta a cattiva postura, sedentarietà e stress.
Nell’arco della vita, circa l’80% della popolazione soffre di dolori cervicali, statisticamente colpisce più le femmine che i maschi.
I pazienti che si presentano in ambulatorio generalmente hanno delle contratture nei muscoli del collo e delle spalle, cioè una contrazione muscolare, involontaria e persistente, palpabile al tatto.

Il dolore e la tensione in questa zona portano limitazione dei movimenti e quindi peggiora la qualità della vita.
Alcuni pazienti giovani, quando muovono il collo, sentono come uno scatto e le ossa che “scrocchiano”, ma non c’è da preoccuparsi perché questo è dovuto solo a bollicine di azoto che si rompono all'interno della capsula articolare delle articolazioni.

In tarda età, a causa dell’artrosi, la cartilagine si assottiglia e le ossa di un articolazione sono più vicine, quindi possono scricchiolare durante il movimento.
La cervicalgia dovuta a colpo di freddo scompare da sola in pochi giorni, a volte, invece, il dolore è legato a spasmi muscolari di difesa; ad un trauma o movimento improvviso che ha causato una sub-lussazione di una vertebra cervicale.

Cause più frequenti di dolore e perdita della motilità del rachide cervicale.


Tra le varie cause di dolore cervicale, quelle sensibili al trattamento riabilitativo sono:

· Cervicalgia posturale
Le alterazioni dell’assetto posturale sono la più comune causa di cervicalgia. Un’anamnesi attenta ed un accorto esame clinico possono essere sufficienti per effettuare una diagnosi senza ulteriori indagini ed esami diagnostici.
Generalmente i pazienti hanno un’età non superiore ai 40 anni, un’occupazione di tipo sedentario; lavorano almeno 8 ore al giorno al computer oppure guidando, trascorrono il tempo libero intenti in attività di tipo non dinamico (leggono o guardano la televisione per periodi prolungati).
Dal punto di vista clinico, di solito a livello cervicale non c’è rigidità o limitazione del movimento. Se si esegue un esame radiografico non si evidenziano anomalie.
Generalmente di notte Il dolore diminuisce, ma non sparisce completamente.
La cervicalgia spesso si associa a cefalea muscolo tensiva, causata dalla tensione dei muscoli del collo.
Il dolore è continuo e molto fastidioso, ma chi ne è affetto riesce a lavorare lo stesso.

Il trattamento:
Bisogna distinguere il dolore per infiammazione da quello per tensione muscolare e contratture.
L’infiammazione in fase acuta a livello cervicale si tratta solamente con il riposo, in fase post acuta e cronica trae giovamento dal calore, ma la semplice borsa dell’acqua calda non risolve il problema.
Per evitare l’uso di farmaci, che spesso sfocia in abuso, la terapia più indicata è il laser CO2, che ha effetto antinfiammatorio, miorilassante, antalgico e anti-edema, ha poche controindicazioni: gravidanza, tubercolosi, neoplasie.

Il dolore dato dalle contratture è di gran lunga il più frequente, soprattutto nei giovani, anch’esso viene alleviato dal calore e il trattamento più indicato è il massaggio terapeutico che di norma, nelle prime tre sedute, restituisce una buona mobilità senza dolore.

Il fisioterapista associa spesso al massaggio un altra terapia chiamata Pompage che consiste nel trazionare il collo, mantenere la tensione per almeno 30 secondi e rilasciare molto lentamente. L’effetto di questa tecnica è l'aumento dello spazio intervertebrale, il paziente avverte un piacevole rilassamento e una sensazione di leggerezza a livello del collo e della testa.
Il risultato del massaggio, però, non è eterno; chi soffre di cervicalgia posturale dovrebbe utilizzare il supporto lombare quando sta seduto (vedi figura) e quello cervicale quando dorme.

Per prolungare gli effetti del trattamento, la terapia migliore è un programma di esercizi da eseguire regolarmente almeno 3 volte a settimana. La ginnastica posturale come la Neck-School o il metodo McKenzie sono i più indicati.
Io sconsiglio di effettuare 10 massaggi consecutivi in questi casi, dato che il dolore colpisce soprattutto nelle stagioni fredde, per avere un collo sano tutto l’anno è molto meglio effettuarne uno ogni 2/3 settimane, svolgere gli esercizi Mckenzie regolarmente e seguire i consigli posturali.
In caso di cervicalgia posturale il massaggio terapeutico è indicato sia in fase acuta che cronica.
Un ottimo accorgimento per chi soffre di questa patologia è dormire in posizione supina o di fianco perché la posizione prona mantiene i muscoli del collo in tensione per tutta la notte e causa delle contratture dolorose.

· Stiramento muscolare acuto (meglio conosciuto come colpo di frusta)
Lo stiramento cervicale consiste nella lesione dei muscoli e dei legamenti posteriori e laterali del collo.
La causa classica è il tamponamento automobilistico in cui l’aumento di velocità della vettura porta il collo a sbattere contro il poggia testa in iperestensione, in seguito il capo “rimbalza” in avanti causando una brusca iperflessione della colonna cervicale.

Il trattamento
In assenza di fratture o lesioni molto gravi, il collare rigido è oggi sconsigliato.
Il paziente inizia ad avvertire i sintomi nei due giorni successivi al trauma, da questo momento dovrebbe iniziare un periodo di riposo di due giorni.
Rimanere a letto o comunque immobili per un periodo di tempo superiore ai due giorni provoca rigidità muscolare e articolare, con limitazione dei movimenti.
Per ovviare a questa conseguenza il terzo giorno bisogna riprendere le attività che non provocano dolore e soprattutto iniziare la terapia.
Per la ricostruzione dei tessuti molli lesionati e per favorire il riallineamento vertebrale è necessario aumentare la circolazione sanguigna, quindi è necessario il calore per aumentare la temperatura della zona interessata.
La borsa dell’acqua calda è utile per alleviare il dolore temporaneamente, ma non risolve il problema, invece le terapie più indicate sono il laser CO2, la tecar e il massaggio terapeutico.
Dopo alcune sedute, quando il dolore e le eventuali vertigini si riducono, si può iniziare un programma di esercizi progressivo per ripristinare la funzionalità del collo e degli arti superiori.
Un altra ottima terapia che si può iniziare dopo alcune sedute è il pompage, cioè la trazione del rachide cervicale con un rilasciamento lentissimo.
E’ importante non aspettare molto prima di iniziare la terapia perché si rischia di aggiungere alla lesione anche la rigidità da immobilità.
Io consiglio di iniziare entro una settimana dal trauma, in quanto se affrontata in tempo, si può guarire con un ciclo di 10 sedute.
E’ possibile che dopo questo ciclo rimanga un leggero fastidio alla fine del movimento di inclinazione laterale della testa, invece la rotazione e la flessione generalmente si eseguono senza dolore, questi ultimi due movimenti sono i più importanti e frequenti nella vita quotidiana.


· Spondiloartrosi cervicale
E’ caratterizzata da alterazioni degenerative delle strutture osteo-legamentose, articolari e discali.
L’età è la causa primaria della spondiloartrosi insieme all’ereditarietà, disfunzioni ormonali, obesità e alcuni fattori ambientali come il tipo di lavoro.
Invecchiando, il contenuto acquoso del nucleo polposo diminuisce, quindi viene meno alla sua funzione di ammortizzatore e Il carico grava sull’anulus fibroso.
Questo processo riduce lo spessore del disco e aumenta il rischio di protrusione o ernia del disco, cioè frammenti di disco che si spostano dalla loro sede e vanno a comprimere le radici spinali o il midollo spinale.
L’eventuale pressione sulle radici nervose è accompagnata da sintomi radicolari.
Per capire meglio cosa succede, bisogna premettere che l’osso non è una realtà statica, ma si modifica lentamente per tutta la vita, anche nell’età adulta, se questo non succedesse non potremmo guarire dalle fratture.
Un fenomeno tipico è l’Osteosclerosi subcondrale cioè un addensamento di tessuto osseo nelle zone di maggiore carico alternato a quadri di rarefazioni ossee "cavità pseudocistiche o geodi".
Esiste un tipo di spondiloartrosi meno frequente a carico delle articolazioni vertebrali apofisarie, nella parte posteriore della colonna. In questo caso tra le due vertebre adiacenti è contenuta la cartilagine che tende ad assottigliarsi con l’usura.
In genere nella spondilosi si manifesta dolore al collo e alla zona occipitale.

Questa patologia colpisce quasi esclusivamente il tratto cervicale e lombare, cioè le zone più mobili del rachide.

Il trattamento
L’artrosi è una patologia cronica e degenerativa, chi ne è affetto non può guarire con le attuali terapie. Questa patologia è asintomatica nella maggior parte dei pazienti, infatti ci sono persone molto anziane con i segni dell’artrosi in tutto il corpo anche in stadio avanzato, che non sentono dolore.
Può capitare che il movimento, dei microtraumi o semplicemente il carico prolungato del peso corporeo, portino all’infiammazione dell’articolazione e quindi limitazione articolare.
La cura può essere farmacologica con analgesici o antiinfiammatori prescritti dal medico.
Per la riduzione del dolore il trattamento più indicato è il calore, in particolare il laser CO2 perchè risolve l’infiammazione dell’articolazione.
La terapia più indicata per togliere la rigidità muscolare è il massaggio terapeutico unito alla mobilizzazione passiva e allo stretching della colonna cervicale.
Il pompage e le trazioni, sono tecniche che possono velocizzare la guarigione perchè mettendo in tensione il collo, migliora la circolazione tra le vertebre, ma bisogna stare attenti ad eventuali osteofiti a becco che potrebbero comprimere le radici spinali.


· Torcicollo
Per torcicollo si intende comunemente un forte dolore al collo causato da una posizione non fisiologica prolungata per molto tempo (per esempio una persona che tiene il collo piegato o ruotato per un ora), oppure un colpo di freddo.
E’ un disturbo che provoca una forte limitazione del movimento in tutte le direzioni, ma tende a scomparire spontaneamente nell’arco di un paio di giorni.
Per velocizzare la guarigione, si possono eseguire tutte le terapie previste per la cervicalgia posturale (borsa dell’acqua calda, massaggio terapeutico) anche in fase acuta.

Esistono forme più gravi di torcicollo che possono essere di tipo congenito o acquisito, tra cui ricordiamo la più frequente:
Il torcicollo congenito miogeno è una malformazione caratterizzata dalla retrazione del muscolo sterno-cleido-mastoideo su un solo lato, ne consegue che il capo mantiene una posizione di inclinazione laterale dal lato colpito e di rotazione dal lato opposto.


· Ernia o protrusione del disco.
L’ernia è una fuoriuscita del Nucleo polposo oltre l’Anulus fibroso; si definisce dura se la vertebra ha un estroflessione (osteofita) che contribuisce a comprimere il midollo, invece il tipo più frequente è quella molle in cui è interessato solo il disco intervertebrale.
Una protrusione del nucelo polposo che preme sul midollo o sulle radici dei nervi spinali è considerata causa di lombalgia, anche se la maggior parte dei soggetti a cui è stata riscontrata un ernia del disco, non lamenta mal di schiena o lombosciatalgia.
Dal rachide cervicale partono i nervi spniali del plesso brachiale che innervano l’arto superiore fino alle dita.
Il dolore causato dalla compressione della radice spinale si avverte a livello del braccio, della spalla e della parte superiore della scapola.
La discopatia cervicale colpisce maggiormente i dischi C5-C6 e C6-C7.
Il dolore può essere molto forte, in certi casi sono presenti altri sintomi come formicolio e debolezza muscolare.
Non bisogna confondere l’ernia con la brachialgia, cioè l’infiammazione del plesso brachiale, anche se hanno gli stessi sintomi e spesso si presentano insieme.

Il trattamento per l'ernia del disco:
La fuoriuscita del disco intervertebrale non è temporanea, la parte erniata non rientra spontaneamente e generalmente neanche con le cure.
Il trattamento con esercizi Mc-Kenzie “spinge” l’Anulus verso la sua sede originaria e quindi contribuisce a ridurre la compressione della radice spniale.
In alternativa è indicato il trattamento con l’elettroterapia a scopo antalgico, in particolare con onde diadinamiche o interferenziali.
Chi presenta un ernia non avverte automaticamente dolore, questo invece può essere causato da una brachialgia che si cura con le terapie basate sul calore: tecar, laser CO2 e massaggio terapeutico.

· Artrite reumatoide
L'Artrite Reumatoide è una malattia infiammatoria cronica che colpisce le articolazioni, più frequentemente quelle degli arti.
Il rachide cervicale può essere interessato dal processo soprattutto nell’articolazione tra atlante e occipite.
L'esordio ed il decorso sono molto variabili, esistono forme acute che progrediscono in fretta oppure forme che avanzano lentamente.
Chiedi al Dr. Defilippo nel suo forum di fisioterapia se hai dei dubbi.

Il trattamento:
Il massaggio terapeutico o la manipolazione sono controindicati perché è una patologia di tipo acuto.
A causa del dolore, i pazienti tendono ad evitare i movimenti, questo provoca rigidità e rallentamento della circolazione Il trattamento che consiglio è un programma di esercizi a corpo libero per evitare che l’articolazione si irrigidisca a causa dell’immobilità.